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Name	Abteilung/Klinik

Universitätsklinikum der 
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ärztlicher Direktor
Ernst-Grube-Str. 40
06097 Halle (Saale)

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	Datum

Zwischenzeugnis

Sehr geehrter Herr Professor Struck,

hiermit beantrage ich gem. § 61 Abs. 2 BAT die Ausstellung eines qualifizierten Zwischenzeugnisses, das ich zu meiner weiteren beruflichen Orientierung benötige.

Mit freundlichen Grüßen

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Unterschrift